タバコによる健康被害報告
正会員入会フォーム

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私たち『健康と環境を良くする会』では、当会の設立趣旨や活動内容にご理解、ご賛同をいただける方の入会を心よりお待ちしております。
特別な入会条件等は一切ございませんが、正会員入会金（\10,000）と１年間分の会費（\10,000）を頂戴しております。（⇒賛助会員入会はこちら）
当会への入会をご希望される方は、下記必要事項をご記入の上ご送信ください。

入会申込書＜正会員＞
※「その他」の項目以外は必ずご記入ください。
お名前 　例）健康　太郎
ふりがな 　例）けんこう　たろう
ご住所 〒-　例）〒556-0005
　例）大阪府
　例）大阪市浪速区
　例）日本橋３丁目１番４号
電話番号 --　例）064-397-8841
その他